การดูแลที่มีการจัดการหรือที่เรียกว่าการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการประเภทของการประกันสุขภาพและระบบการให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่มีวัตถุประสงค์เพื่อลดต้นทุนให้น้อยที่สุด การดูแลที่มีการจัดการมีความเฉพาะเจาะจงสำหรับการดูแลสุขภาพในสหรัฐอเมริกา
ประวัติการดูแลที่มีการจัดการ
ต้นกำเนิดของการดูแลที่ได้รับการจัดการในสหรัฐอเมริกาสามารถโยงไปถึงช่วงปลายศตวรรษที่ 19 เมื่อแพทย์จำนวนน้อยในหลายเมืองของสหรัฐอเมริกาเริ่มให้การรักษาพยาบาลแบบจ่ายล่วงหน้าแก่สมาชิกของคำสั่งภราดรภาพสหภาพแรงงานและสมาคมคนงานอื่น ๆ สมาชิกของสมาคมที่เข้าร่วมแต่ละคนจ่ายค่าธรรมเนียมรายปีเล็กน้อยให้กับแพทย์และด้วยเหตุนี้จึงสามารถเข้าถึงบริการด้านการดูแลสุขภาพที่แพทย์จัดหาให้ได้ไม่ จำกัด ในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 บริษัท รถไฟเหมืองแร่และโรงไม้ได้จัดบริการทางการแพทย์ของตนเองหรือทำสัญญากับกลุ่มทางการแพทย์เพื่อดูแลคนงาน ในช่วงภาวะเศรษฐกิจตกต่ำครั้งใหญ่ของทศวรรษที่ 1930 สัญญาจ่ายล่วงหน้าระหว่างนายจ้างและสมาคมลูกจ้างเป็นเรื่องปกติ เริ่มต้นในปี 1970รัฐบาลกลางและ บริษัท เอกชนขนาดใหญ่หลายแห่งเริ่มสนับสนุนให้คนงานเข้าร่วมกลุ่มดูแลสุขภาพในรูปแบบเติมเงิน อย่างไรก็ตามแม้จะมีการให้กำลังใจนี้ แต่การฝึกแบบกลุ่มเติมเงินก็เติบโตช้า ในช่วงกลางทศวรรษที่ 1980 นายจ้างหันมาใช้การดูแลแบบบริหารจัดการมากขึ้นเพื่อลดต้นทุนที่เพิ่มขึ้นในการให้สวัสดิการด้านการดูแลสุขภาพแก่คนงาน ในช่วงทศวรรษที่ 1990 การลงทะเบียนการดูแลที่มีการจัดการเพิ่มสูงขึ้น ทุกวันนี้ชาวอเมริกันที่ได้รับการประกันโดยเอกชนส่วนใหญ่และส่วนใหญ่ของผู้ที่อยู่ในโครงการ Medicare และ Medicaid ที่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาลได้รับการดูแลในรูปแบบการจัดการบางรูปแบบการลงทะเบียนการดูแลที่มีการจัดการเพิ่มสูงขึ้น ทุกวันนี้ชาวอเมริกันที่ได้รับการประกันโดยเอกชนส่วนใหญ่และส่วนใหญ่ของผู้ที่อยู่ในโครงการ Medicare และ Medicaid ที่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาลได้รับการดูแลในรูปแบบการจัดการบางรูปแบบการลงทะเบียนการดูแลที่มีการจัดการเพิ่มสูงขึ้น ทุกวันนี้ชาวอเมริกันที่ได้รับการประกันโดยเอกชนส่วนใหญ่และส่วนใหญ่ของผู้ที่อยู่ในโครงการ Medicare และ Medicaid ที่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาลได้รับการดูแลในรูปแบบการจัดการบางรูปแบบ
การกำหนดการดูแลที่มีการจัดการ
แม้จะมีบุคคลจำนวนมากที่ลงทะเบียนในโปรแกรมการดูแลที่มีการจัดการในสหรัฐอเมริกา แต่ก็ยากที่จะกำหนดการดูแลที่มีการจัดการได้อย่างแม่นยำ ความหมายของคำนี้มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเวลาผ่านไปเนื่องจากแนวคิดของการดูแลที่มีการจัดการมีการพัฒนา ในช่วงต้นศตวรรษที่ 21 การดูแลแบบมีการจัดการได้รับการนิยามอย่างกว้าง ๆ ว่าเป็นระบบการดูแลสุขภาพใด ๆ ที่พยายามลดหรือกำจัดบริการที่ตัวแทนของระบบเห็นว่าไม่มีประสิทธิผลหรือไม่จำเป็น นี่เป็นวิธีการลดค่าใช้จ่ายในขณะเดียวกันก็ดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพสูง
องค์กรดูแลที่มีการจัดการ
การดูแลที่มีการจัดการส่วนใหญ่ดำเนินการในองค์กรด้านการดูแลสุขภาพขั้นพื้นฐานหนึ่งในสองประเภท: องค์กรการดูแลสุขภาพ (HMOs) หรือองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) องค์กรที่มีการจัดการดูแลใช้วิธีการต่างๆในการจัดหาเงินทุนและจัดระบบการส่งมอบการดูแลสุขภาพเพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย โดยเฉพาะอย่างยิ่งการดูแลที่มีการจัดการจะอาศัยกลยุทธ์หลักสามประการเพื่อความสำเร็จ: การทำสัญญาแบบคัดเลือกแรงจูงใจทางเศรษฐกิจที่สร้างสรรค์และการทบทวนการใช้ประโยชน์
ในการพัฒนาสัญญาที่ได้รับการคัดเลือกองค์กรด้านการดูแลที่มีการจัดการจะใช้ข้อมูลการเรียกร้องการดูแลสุขภาพเพื่อเปรียบเทียบราคาที่โรงพยาบาลและแพทย์ต่าง ๆ เรียกเก็บสำหรับการรักษาแบบเดียวกันเพื่อระบุผู้ให้บริการที่มีราคาต่ำที่สุด ในตลาดการดูแลสุขภาพที่มีการแข่งขันสูงกับผู้ให้บริการหลายรายองค์กรดูแลสุขภาพขนาดใหญ่ที่มีผู้ลงทะเบียนหลายแสนคนสามารถเลือกทำสัญญากับโรงพยาบาลและแพทย์แต่ละแห่งและรับส่วนลดมากมายสำหรับการดูแลสุขภาพให้กับสมาชิก ผู้ให้บริการยินดีที่จะให้ส่วนลดมากมายแก่องค์กรเหล่านี้เพื่อหลีกเลี่ยงการสูญเสียผู้ป่วยจำนวนมาก ผู้ให้บริการยังสามารถรักษาหรือสร้างส่วนแบ่งการตลาดได้มากขึ้นด้วยการให้ส่วนลดเหล่านี้ จากช่วงปลายทศวรรษ 1990 การแข่งขันในตลาดในเมืองหลายแห่งลดลงส่งผลกระทบต่อราคาและคุณภาพของการดูแลสุขภาพอันเป็นผลมาจากการควบรวมและซื้อกิจการโรงพยาบาลและการบูรณาการระบบการดูแลสุขภาพ
องค์กรการดูแลที่มีการจัดการมักให้สิ่งจูงใจทางเศรษฐกิจที่เป็นนวัตกรรมใหม่แก่ผู้ป่วยและแพทย์เพื่อกระตุ้นให้พวกเขาเลือกรูปแบบการดูแลสุขภาพที่มีค่าใช้จ่ายน้อย ตัวอย่างเช่นองค์กรอาจกำหนดให้ผู้ป่วยต้องได้รับการอนุญาตล่วงหน้าก่อนที่จะใช้ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลเพื่อรับการดูแลตามเงื่อนไขที่เฉพาะเจาะจง นอกจากนี้ยังอาจกีดกันผู้ป่วยจากการใช้สถาบันดูแลสุขภาพที่มีราคาสูงกว่าเช่นโรงพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูงสำหรับการดูแลตามปกติ ค่าใช้จ่ายยังถูกควบคุมโดยการควบคุมเงินเดือนแพทย์ซึ่งอาจได้รับการแก้ไขในขั้นต้นและต่อมาปรับขึ้นหรือลงทุกปีตามผลงานโดยให้รางวัลแพทย์ที่มีค่าใช้จ่ายและลงโทษผู้ที่ไม่ทำ
ในการดำเนินการตรวจสอบการใช้ประโยชน์องค์กรการดูแลที่มีการจัดการหลายแห่งได้จัดตั้งระบบข้อมูลคอมพิวเตอร์ภายในที่ซับซ้อนซึ่งจะตรวจสอบราคาของผู้ให้บริการและคุณภาพของการดูแลสุขภาพที่ได้รับจากผู้ลงทะเบียน หลายคนยังได้พัฒนาโปรแกรมทบทวนการใช้ประโยชน์ที่หลากหลายซึ่งรวมถึงองค์ประกอบต่างๆเช่นการคัดกรองก่อนเข้ารับการรักษา (เพื่อพิจารณาความจำเป็นของการรักษาหรือขั้นตอนและความเหมาะสมสำหรับโรงพยาบาลหรือสถานที่อื่น ๆ ) ความคิดเห็นที่สองเกี่ยวกับการผ่าตัดและการทบทวนอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับระดับสูง กรณีค่าใช้จ่าย (เช่นผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี / เอดส์และผู้ที่ได้รับการดูแลมะเร็งที่ซับซ้อน)
ข้อดีและข้อเสีย
การดูแลที่มีการจัดการมีแนวโน้มที่จะลดหรือขจัดแรงจูงใจของแต่ละบุคคลในการใช้บริการมากเกินไป โดยทั่วไปจะช่วยลดค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของผู้ป่วยและอุปสรรคทางการเงินอื่น ๆ ในการดูแลสุขภาพ การดูแลที่มีการจัดการยังมีศักยภาพในการประสานงานบริการผู้ป่วยได้ดีขึ้น เนื่องจากองค์กรการดูแลที่มีการจัดการส่วนใหญ่ใช้แพทย์ปฐมภูมิในการกำกับและจัดโครงสร้างการรักษาโดยรวมของผู้ป่วยในทางทฤษฎีบริการที่ให้ควรมีเหตุผลปรับแต่งได้และรวดเร็วกว่าที่จะเป็นภายใต้ระบบอื่น ๆ การดูแลที่มีการจัดการโดยใช้ระบบข้อมูลคอมพิวเตอร์ภายในยังมีศักยภาพในการตรวจสอบคุณภาพการดูแลและประเมินผลการทำงานของทั้งผู้ป่วยแต่ละรายและแพทย์ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น สุดท้ายองค์กรการดูแลที่มีการจัดการบางแห่งให้บริการขนส่งสำหรับผู้ป่วยระหว่างบ้านและสถานที่ที่ได้รับการดูแล บริการเหล่านี้อาจมีความสำคัญสำหรับผู้ป่วยที่มีความพิการที่สำคัญโดยเฉพาะผู้ที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ที่ไม่มีระบบขนส่งสาธารณะ
อย่างไรก็ตามการดูแลที่มีการจัดการยังก่อให้เกิดปัญหาที่น่ากลัวอีกหลายประการ ตัวอย่างเช่นองค์กรดูแลที่มีการจัดการอาจออกแบบและกำหนดทิศทางโปรแกรมการตลาดเพื่อดึงดูดเฉพาะประชากรที่มีสุขภาพดีโดยทั่วไป พวกเขาอาจกีดกันการลงทะเบียนของบุคคลที่มีแนวโน้มว่าจะเป็นผู้ใช้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่มีค่าใช้จ่ายสูงอย่างเปิดเผยและอย่างลับๆ เนื่องจากผู้ป่วยที่มีความพิการและโรคเรื้อรังอาจเป็นผู้ใช้ผู้เชี่ยวชาญและบริการทางการแพทย์ที่มีค่าใช้จ่ายสูงอยู่บ่อยครั้งองค์กรการดูแลที่มีการจัดการอาจมองว่าพวกเขาเป็นผู้ป่วยที่ไม่พึงปรารถนา นอกจากนี้องค์กรดูแลที่มีการจัดการมักใช้แพทย์ปฐมภูมิเป็น“ ผู้เฝ้าประตู” เพื่อควบคุมการเข้าถึงการดูแล แพทย์เหล่านี้อาจไม่มีประสบการณ์หรือความเชี่ยวชาญที่จำเป็นในการตอบสนองความต้องการเฉพาะของผู้ที่มีความบกพร่องทางร่างกายและจิตใจที่หลากหลาย
ด้วยการให้ความสำคัญกับการดูแลเบื้องต้นและการควบคุมค่าใช้จ่ายองค์กรการดูแลที่มีการจัดการอาจไม่สามารถให้คนพิการโรคเรื้อรังหรือการบาดเจ็บทางจิตใจเข้าถึงผู้เชี่ยวชาญที่จำเป็นซึ่งมีคุณสมบัติเพียงพอในการวินิจฉัยและรักษาสภาพของพวกเขาได้อย่างเพียงพอ ตัวอย่างเช่นองค์กรดูแลที่มีการจัดการอาจหยุดการส่งต่อไปยังจิตแพทย์ซึ่งมีแนวโน้มที่จะให้การรักษาที่ครอบคลุมมากกว่าผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิตอื่น ๆ นอกจากนี้ความซับซ้อนของขั้นตอนการส่งต่อขององค์กรดูแลที่ได้รับการจัดการและกระบวนการร้องเรียนและการร้องทุกข์และเอกสารที่อธิบายลักษณะของการดูแลที่มีการจัดการเหล่านี้อาจสร้างอุปสรรคอย่างมากสำหรับบุคคลที่มีความบกพร่องทางสติปัญญาหรือการเรียนรู้ เนื่องจากองค์กรที่มีการจัดการดูแลจัดการกับความต้องการของคนที่มีสุขภาพดีเป็นหลักพวกเขาอาจใช้คำจำกัดความของ "ความจำเป็นทางการแพทย์" ที่ใช้ได้กับบุคคลบางคน ตัวอย่างเช่นอาจใช้เกณฑ์ที่เรียกร้องให้“ การปรับปรุงที่สำคัญ” หรือ“ การฟื้นฟูการทำงาน” เป็นเงื่อนไขในการอนุญาตการรักษายาหรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ ซึ่งอาจเลือกปฏิบัติต่อบุคคลที่มีความบกพร่องทางร่างกายหรือจิตใจบางประเภทที่ไม่สามารถปฏิบัติตามมาตรฐานเหล่านี้ได้
องค์กรการดูแลที่มีการจัดการอาจมีมุมมองทางธุรกิจในระยะสั้นที่แคบซึ่งส่งผลให้เกิดการตัดสินใจที่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย เนื่องจากองค์กรเหล่านี้หลายแห่งดำเนินงานโดยมุ่งหวังผลกำไรดังนั้นจึงต้องสร้างผลตอบแทนที่เหมาะสมให้กับเจ้าของหรือผู้ถือหุ้นผู้ดูแลระบบอาจถูกกดดันอย่างมากในการระงับต้นทุนระยะสั้น ในการทำเช่นนั้นพวกเขาอาจปฏิเสธไม่ให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการเสริมอย่างต่อเนื่องเช่นการพูดการบำบัดทางกายภาพและการประกอบอาชีพหรืออาจระงับอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีราคาแพงจากบุคคลที่ต้องการ ผู้ป่วยเหล่านี้อาจต้องทนทุกข์ทรมานในระยะยาวเนื่องจากการตัดสินใจที่มองไม่เห็น
